¿Por qué se mueven los trabajadores sanitarios?

El impacto de los flujos de profesionales sanitarios desde países pobres a países ricos se ha convertido en un asunto de primer orden de la agenda política en los últimos años. Las estadísticas son parciales: la información disponible se limita generalmente a los médicos y enfermeros. El desconocimiento del volumen de trabajadores que se mueven, su lugar de procedencia o su destino impide conocer la gravedad del problema. Sin embargo, los datos de la OCDE indican que los médicos y enfermeros formados en el extranjero suponen un porcentaje significativo, sobre todo en países angloparlantes. Según esas estadísticas, los doctores formados en el África Subsahariana que trabajan en países de la OCDE suponen casi un 23% del personal del país de origen, con cifras que van desde un 3% en Camerún hasta un 37% en Sudáfrica.
De la misma manera, los enfermeros formados en África Subsahariana y que trabajan en países de la OCDE representan una veinteava parte de la mano de obra de los países de origen, pero con abanico muy amplio que va desde el 0,1% de Uganda hasta tasas muy elevadas como un 34% en Zimbabwe. Las migraciones se producen en países (de zonas rurales a zonas urbanas), entre ellos (de pobres a ricos) y entre continentes. Una vida mejor y un mejor sustento son las raíces de las decisiones para emigrar. Existen, por tanto, dos clases de factores: los de empuje (descontento con las condiciones de vida y laborales del país de origen) y los de atracción (deseo de encontrar un mejor trabajo en otra parte).
Un reciente estudio ha puesto de manifiesto la importancia de estos factores. Entre los primeros, a los trabajadores les preocupaba la escasez de oportunidades de promoción, la excesiva carga de trabajo, la carencia de facilidades, el decaimiento de la asistencia sanitaria, unas inadecuadas condiciones de vida y los altos niveles de violencia. La perspectiva de una mejor remuneración, mayor cualificación, acumulación de experiencia, un entorno más sano y el bienestar familiar se contaban entre los factores de atracción. En Zimbabwe un 77% de los universitarios es animado por sus familiares a emigrar.
La globalización del sector servicios en las últimas dos décadas ha contribuido a animar las migraciones en el ámbito sanitario. Se suma a ello el hecho de la creciente demanda de trabajadores sanitarios en países que sufren el envejecimiento poblacional. La respuesta del mercado global es doble: primero, un creciente número de países en vías de desarrollo están formando a profesionales sanitarios para exportarlos. Segundo, agencias profesionales están buscando trabajadores en el extranjero, lo que está generando dudas sobre la ética de su reclutamiento.

Estrategias de los países emisores

Las estrategias regionales para hacer frente a las migraciones abarcan un amplio abanico de opciones, pero pasan principalmente por dos: dar a los trabajadores una formación adecuada a las condiciones locales y facilitarles su vuelta a casa.
Respecto a la primera, la formación puede ayudar a limitar el desgaste del personal y a detener la salida de trabajadores. Tales aproximaciones a menudo conllevan a dar títulos y credenciales que no tienen reconocimiento internacional, lo que limita las posibilidades de migración. El éxito de la estrategia para evitar la ‘fuga’ de individuos cualificados pasa por un amplio abanico de incentivos laborales y la implicación de instituciones clave, como universidades y asociaciones profesionales.
La formación también puede adaptarse específicamente a exportaciones. Cuba ha exportado cientos de trabajadores sanitarios a países con los que mantiene acuerdos bilaterales. China, la India, Indonesia y Vietnam también están involucrados en esta estrategia, o la están estudiando. El de Filipinas es un caso especialmente llamativo. Más de 7,3 millones de filipinos (8% de la población) residen en el extranjero. En los últimos años el Gobierno ha estado formando a trabajadores sanitarios, enfermeras principalmente (constituyen el 76% de las enfermeras extranjeras graduadas en EEUU) y tomado medidas para convertir esa remesa en una herramienta efectiva para el desarrollo nacional, animando a sus emigrantes a enviar dinero mediante canales oficiales. En 2004, el Banco Central de Filipinas registró envíos por valor de 8,5 millardos de dólares, el 10% de su PIB. Al mismo tiempo, el Gobierno está tomando medidas para hacer retornar a sus emigrantes, pasado un cierto tiempo de servicio en el extranjero. Se fundó en 1995 la Oficina de Empleo para Filipinos en el Extranjero que garantiza privilegios a los que retornen al país, entre ellos compras libres de impuestos por el plazo de un año. Por otro lado, las acciones para mejorar las condiciones laborales de los trabajadores ayudan a minimizar los factores de empuje. La experiencia demuestra que los incentivos económicos, el incremento de la seguridad y el desarrollo profesional, así como los esfuerzos para mejorar las condiciones de vida son factores que ayudan a retener a los trabajadores sanitarios. Las encuestas indican que los trabajadores emigrantes tienen por lo general un gran deseo en volver a su país. Como demuestra el caso filipino, el apoyo institucional puede facilitar no sólo su bienestar en el extranjero, sino también su regreso.

Estrategias de los países receptores

Los países receptores deben preocuparse por los derechos y el bienestar de los trabajadores sanitarios inmigrantes y responsabilizarse de las consecuencias adversas que su ausencia provoca en los países emisores. Tres son las principales estrategias. La primera, asegurar un trato justo. Existe una evidencia escasa, pero creciente, de factores que preocupan a los trabajadores sanitarios inmigrantes: expectativas insatisfechas, seguridad personal, aislamiento racial y cultural y desiguales condiciones laborales, con un conocimiento limitado de sus derechos y su habilidad para ejercerlos. Los trabajadores inmigrantes deberían ser ‘reclutados’ en los mismos términos y condiciones que los trabajadores locales y se les deberían dar oportunidades para su orientación cultural.
En segundo lugar, los países receptores tienen la responsabilidad de asegurar que el reclutamiento de trabajadores sanitarios de otros países con severos déficits de personal no ocasiona consecuencias negativas. Las costosas inversiones en formación de profesionales sanitarios y el impacto inmediato de su ausencia a través de la emigración deben figurar como consideraciones para las agencias de reclutamiento. Las negociaciones con ministerios de Salud, unidades de planificación de personal e instituciones formadoras, ayudarán a evitar la opción del ‘furtivismo’ y otros comportamientos poco éticos.
La tercera estrategia pasa por apoyar los recursos humanos en los países emisores. Muchos países receptores son también proveedores de ayuda al desarrollo para salud, no sólo para detener el impacto de la emigración, sino también para superar restricciones de recursos humanos para hacer frente y alcanzar los Objetivos del Milenio en el área de la Salud. Además de fortalecer el personal en los países emisores ante desastres humanitarios y erradicación de enfermedades se despliega una fuente importante de recursos, sobre todo gracias a la proliferación de ONG. Las ‘brigadas médicas’ de Cuba, por ejemplo, proveen 450 profesionales sanitarios para paliar el déficit de algunas áreas de Sudáfrica, y otros 500 para zonas rurales de Haití. La Asociación Americana de Facultativos de Origen Indio, que tiene 35.000 asociados, es una importante fuente de servicio de voluntariado.

Instrumentos internacionales

El equilibrio entre los derechos de los trabajadores inmigrantes y una preocupación por que exista personal suficiente en los países emisores ha guiado el desarrollo de políticas éticas de reclutamiento internacional, directrices y códigos de buenas prácticas. En los últimos cinco años, diversas autoridades nacionales, asociaciones profesionales y organismos internacionales han promovido cerca de una docena de estos instrumentos. Aunque no tienen validez legal, establecen importantes normas de comportamiento entre los actores involucrados. Todavía está por ver si ejercen la suficiente influencia como para modificar comportamientos. El módulo 4 del Acuerdo General del Comercio en Servicios de la Organización Mundial del Comercio se ocupa de los movimientos temporales de trabajadores entre países de la OMC. Hasta la fecha, este acuerdo no ha sido empleado para valorar la imparcialidad de los acuerdos comerciales entre dos países en el marco de los servicios sanitarios. Como ya ha ocurrido en otros procesos similares, la capacidad de los países pobres para representar y defender sus intereses puede no ser tenida en cuenta.

En muchos países los trabajadores sanitarios se enfrentan a un riesgo de violencia, accidentes, enfermedades y muerte. Esos riesgos pueden animarles a dejar sus empleos.

Violencia

La violencia puede golpear a los trabajadores de cualquier ocupación, pero las estadísticas demuestran que el riesgo de los trabajadores sanitarios es especialmente elevado. En Suecia el sector sanitario es el ámbito con más riesgo (ver figura 1). Y la violencia contra las mujeres, en particular, se ha convertido en un problema significativo. Los actos violentos más frecuentes incluyen violencia física, asaltos e intimidación. Además las tasas de violencia están directamente relacionadas con el número de bajas por enfermedad, burn out y movilidad de personal.
Desarrollar e implementar tácticas contra la violencia debe figurar en la agenda de todos los países. A través de su programa conjunto sobre violencia en el sector sanitario, la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la OMS, y el Concilio Internacional de Enfermeras han aprobado unas guías de prevención, cuidado y apoyo a las víctimas de violencia y de manejo de la violencia en el lugar de trabajo.

Los riesgos ocupacionales y el estrés son otro importante freno a la retención de trabajadores sanitarios. En Canadá, por ejemplo, las enfermeras están entre los profesionales con mayor tasa de bajas por enfermedad, principalmente debido a estrés laboral, burn out y lesiones musculoesqueléticas. Sin unas directrices correctas, los trabajadores sanitarios son además vulnerables a accidentes y a exponerse a enfermedades infecciosas. Uno de los principales riesgos de infección son las lesiones o heridas ocasionadas a la hora de manipular material peligroso, como jeringuillas y desechos biomédicos. Cada año tres millones de trabajadores sanitarios están expuestos a patógenos. En particular, dos millones están expuestos a hepatitis B, 900.000 a hepatitis C y 170.000 al VIH. Lo anterior se traduce en 15.000, 70.000 y 1.000 infecciones, respectivamente. Estas infecciones se pueden prevenir si los trabajadores sanitarios utilizan ropa protectora adecuada, así como guantes y gafas y si los desechos biomédicos se eliminan correctamente. La OMS recomienda la inmunización contra la hepatitis B y el pronto manejo de las exposiciones sanguíneas y los fluidos corporales.

El VIH/sida

En zonas donde las tasas de VIH/sida son elevadas, las tasas de desgaste de los trabajadores sanitarios debidas a la enfermedad o muerte son alarmantes. En Zambia, las muertes entre las enfermeras pasaron de un 2 por 1.000 en 1980 a un 26,7 por 1.000 en 1991. Las estimaciones muestran que Bostwana perdió un 17% de su personal sanitario por causa del sida entre 1999 y 2005. Si los trabajadores infectados por el VIH no son tratados, la proporción de los que fallecen puede llegar al 40% en el 2010. En Lesotho y Malawi, la muerte es la principal causa de desgaste. Por su parte, el absentismo del personal con VIH/sida puede representar hasta el 50% del tiempo de un año de un trabajador sanitario. El VIH/sida ha convertido el lugar de trabajo sanitario en una zona peligrosa en el África Subsahariana. Sólo unos pocos países del continente, especialmente Swazilandia y Zambia, tienen programas para aconsejar, apoyar y tratar a los trabajadores sanitarios expuestos al VIH. Es imperativa la rápida expansión de dichos programas. Ya hay un precedente: en el 2005, la OMS, la OIT y un panel de expertos establecieron unas directrices en VIH/sida y servicios sanitarios que provee recomendaciones específicas en prevención, formación, seguimiento, tratamiento y confidencialidad.

Cambio de ocupación o estatus

Los trabajadores sanitarios que dejan el mercado laboral o limitan el tiempo que le dedican pueden provocar escasez en la fuerza de trabajo. Existe una creciente tendencia en los países de la OCDE a la hora de buscar un equilibro entre trabajo, ocio y vida familiar. La evidencia sugiere que muchos médicos (especialmente jóvenes) trabajan pocas horas. Otros trabajadores, especialmente mujeres, optan cada vez más por una jornada reducida. Ofrecer trabajos a tiempo parcial y facilitar el retorno de los trabajadores con baja de maternidad puede prevenir salidas en el equipo humano y animar el retorno de los trabajadores que lo han dejado. Incentivos como un razonable cuidado infantil, apoyo económico para los niños y provisión de permisos adaptados a las necesidades familiares pueden animar la entrada a la mano de obra.
Junto a los trabajadores que optan por trabajar menos horas están aquellos que optan por trabajar fuera del sector. El ejemplo de los enfermeros es ilustrativo. En EEUU, de los aproximadamente 500.000 registrados de enfermería que no están ocupados en trabajos afines a su formación, 36.000 están buscando trabajo como enfermeros y 136.000 trabajan en otros sectores, a pesar de que el número de vacantes estimado supera las 100.000. En contraste, unos 5.000 enfermeros en Kenia no trabajan en su campo debido en parte a las barreras que desde el sector público se está poniendo a la hora de contratar personal. Sudáfrica tiene unas 35.000 enfermeras registradas que están inactivas o sin trabajo, a pesar de las 32.000 vacantes que existen.
Otro grupo a tener en cuenta es el de los denominados ‘trabajadores fantasma’. Aunque abunda la evidencia del absentismo entre los trabajadores sanitarios (especialmente en el sudeste asiático), sólo recientemente han comenzado los investigadores a estimar el problema. Un reciente estudio que implicaba visitas no anunciadas a instalaciones de Atención Primaria en seis países (Bangladesh, Ecuador, India, Indonesia, Perú y Uganda) encontró tasas de absentismo de entre el 23 y el 40% en el personal médico. Los trabajadores fantasma son individuos que están en nómina pero que no existen, o que sólo trabajan media jornada. En algunos casos las autoridades deben tolerar el doble trabajo como una estrategia que permite a los trabajadores recibir ingresos satisfactorios y por otro lado como una manera de atraerlos a zonas poco atractivas. La complacencia manifestada hasta el momento por el trabajo fantasma puede explicar por qué las leyes que han prohibido este doble empleo han fracasado en tantos países.

La jubilación