Resumen
Neuropatía periférica, trastorno psicótico, hepatonecrosis aguda, brote de patología respiratoria, son algunos casos de intoxicaciones de origen laboral. Su presentación pretende hacer visible ese problema de una forma práctica y amena, con el objeto de alertar a los profesionales que se encuentran en situación de atender casos similares.
Introducción
En el medio laboral es frecuente la manipulación y el contacto con sustancias tóxicas y peligrosas, como materias primas, intermediarios se síntesis, materias de aporte, productos solventes o de limpieza, entre muchas otras.
De 300000 a 600000 sustancias químicas son habitualmente utilizadas en la agricultura y la industria. Cada año son propuestas más de 2.000 nuevas moléculas de las cuales entre 500 a 1000 son introducidas en el mercado (1) y el continuo avance de la química industrial permite suponer cifras superiores en breve.
Frente a esta multiplicidad y diversidad de los productos utilizados, los conocimientos sobre la toxicidad y los mecanismos de acción de las sustancias químicas industriales están muy fragmentados y a menudo los trabajadores se ven expuestos a nuevos productos mucho antes de que se conozca en profundidad su acción tóxica. Por otro lado, en la actividad industrial raramente se emplean productos puros, ya que con mayor frecuencia se utilizan compuestos de varias sustancias. Los efectos tóxicos individuales de éstas pueden ser conocidos, pero en las mezclas, además de una superposición de los efectos, pueden darse fenómenos de interacción entre los tóxicos, lo que conlleva a un aumento (sinergia, potenciación) o una reducción (antagonismo) de las manifestaciones tóxicas por el hecho de su acción conjunta.
En los cuadros e intoxicación de carácter agudo, la inmediatez de la aparición de la sintomatología tras la exposición facilita la relación del cuadro con el medio laboral pero en los de carácter subagudo, crónico o diferido es mucho más difícil el reconocimiento de origen laboral del proceso. Las intoxicaciones agudas y floridas por plomo, mercurio o manganeso atendidas por los profesionales de Medicina del Trabajo en el siglo pasado no se encuentran hoy, en cambio son más frecuentes los cuadros inespecíficos: malestar, cefalea, alteraciones endocrinas, etc. que pasan desapercibidos. El desconocimiento de las sustancias que se utilizan, los datos incompletos sobre sus efectos tóxicos, la mezcla de productos, la manipulación sin que se adopten medidas preventivas adecuadas propicia la aparición de cuadros de intoxicaciones laborales. Por otro lado, los cambios que se están produciendo en las relaciones empresariales, la externalización de las actividades peligrosas o las menos cualificadas a otras empresas o su contratación a empresas de trabajo temporal hace que el riesgo se desplace desde los sectores tradicionalmente con más riesgo (agricultura e industria) al sector de servicios que no se relaciona “a priori” con riesgo tóxico.
La reglamentación legal brasileña determina que es responsabilidad del empresario el tratamiento de las enfermedades que el trabajador contraiga por causa de su trabajo; para la prestación de esta tarea asistencial los empresarios se asocian en el Instituto de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (INSS – CAT Carteira de Acidente do Trabalho) Sin embargo, por los distintos motivos que se están analizando, muchas veces el tratamiento de las intoxicaciones laborales es realizado por personal sanitario del sistema público de salud en lugar del INSS correspondiente.
Para conseguir un abordaje terapéutico adecuado de las intoxicaciones es imprescindible identificar los agentes causales, por ello en aquellas producidas por sustancias utilizadas en el medio laboral es necesario su origen profesional. El proceso de identificar una patología es un camino que se inicia con la sospecha clínica y concluye en la confirmación diagnóstica. La sospecha nace de la información que se obtiene del paciente en la anamnesis y los datos registrados en la historia clínica y son la exploración y las pruebas complemetarias las que confirman o eliminan las hipótesis iniciales. Sin una sospecha adecuadamente sustentada difícilmente se llegará al reconocimiento de la enfermedad. Por ello, es importante adquirir el hábito de requerir información exhaustiva sobre los datos relacionados con la actividad laboral, productos que utiliza, forma de empleo, y medidas preventivas que utiliza un trabajador durante la anamnesis ya que constituye una herramienta básica y necesaria para la identificación de aquellas patologías relacionadas con la actividad laboral que puede presentar el paciente.
Riesgo de intoxicación en el trabajo
En Brasil no existen registros oficiales de trabajadores expuestos a agentes químicos durante su actividad profesional. Es posible obtener una idea aproximada de esta situación a partir de los datos de las encuestas de Condiciones de Trabajo de 1999 (2), el 27,7% de los trabajadores estudiados referían estar expuesto a contaminantes químicos, ya sea por inhalación de polvos, humos, vapores, gases, etc. o por manipulación de productos nocivos o tóxicos. El 17,1% de los trabajadores manipulaban en su puesto productos nocivos o tóxicos. La manipulación era más frecuente en el sector Industria (27,1%) y, dentro de dichos sector, en la rama química.
Valores de exposición muy semejantes se observan en la 1ª Encuesta de Salud y Condiciones de Trabajo de la Provincia Rio Grande do Sul de 1997, donde uno de cada 4 trabajadores entrevistados dice respirar polvos, humos o gases nocivos o tóxicos (25,9%), y el 16,9% de la muestra refiere utilizar sustancias o productos tóxicos, especialmente en la industria manufacturera y química y más del 83% de los agricultores (3).
Otra fuente de información sobre exposición a agentes químicos en el trabajo en la Provincia Rio Grande do Sul es el Directorio de Servicios de Prevención del Instituto de Salud Laboral del Gobierno que recopila datos de las actuaciones sanitarias de prevención de riesgos laborales que se desarrollan en las empresas. Entre otros, registra el conjunto mínimo de datos sobre trabajadores expuestos a riesgos laborales en su puesto de trabajo, e informa que están expuestos a riesgos de tipo químico el 18% de trabajadores en cobertura por un servicio de prevención.
Intoxicaciones producidas en el trabajo
La legislación brasileña exige que para que una enfermedad tenga la consideración de profesional ha de ser causada directa y exclusivamente por un factor de riesgo propio del medio de trabajo. Se define como Enfermedad Profesional (EP) “aquella contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se revisa periódicamente como desarrollo de la Ley de Seguridad Social que la define, y que está provocada por la acción de los elementos o sustancias que se indican para cada una de ellas”. El cuadro de Enfermedades Profesionales actualmente en vigor fue publicado en 1978 (5), tiene el inconveniente de tratarse de una “lista cerrada”; la falta de revisiones y actualizaciones periódicas hace que no se incorporen nuevas enfermedades, por ejemplo las producidas por agentes químicos de reciente utilización.
Cada uno de los países miembros del MERCOSUR mantiene un listado y sistema de declaración y notificación de Enfermedades Profesionales diferente.
De acuerdo con la clasificación de EP, las intoxicaciones laborales se encuentran en el grupo A: “Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos”. En el Anexo 1 se presentan los agentes químicos y se resumen las actividades laborales que cita el cuadro de EP. Otros grupos se refieren a aquellas exposiciones laborales susceptibles de provocar alteraciones dermatológicas, patología pulmonar, enfermedades infecciosas, enfermedades osteoarticulares, y neoplastias, entre las más señaladas, hasta un total de 72 epígrafes distintos.
Al margen de las consideraciones indemnizatorias y preventivas que se han de establecer en los casos en que se diagnostica una enfermedad profesional, el empresario ha de poner a disposición del trabajador afectado los recursos sanitarios para la atención médica y terapéutica de estos daños de salud, generalmente mediante una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
Incidencia de intoxicaciones en el medio laboral
El número de casos de EP por agentes químicos declarados en Brasil en el periodo 1998-2001 fue de 1494 casos, que supone 373,5 casos/año y un índice de incidencia promediado de 3,1 casos por 100.000 trabajadores/año. En este mismo periodo, se registraron en la Comunidad Foral de Navarra 11 casos con una media de 2,75 casos/año y un Índice de incidencia de 1,58 por 100.000 trabajadores. En la tabla 2 se presentan los datos anuales nacionales de ese periodo.
Diferentes autores, al observar las diferencias de incidencia de declaración de EP entre comunidades semejantes, alertan sobre el subregistro de las mismas en los registros oficiales (6), por desconocimiento, desinformación, e intereses económicos entre otros motivos. En el caso concreto de intoxicaciones laborales puede darse como sesgo adicional la declaración como accidente de trabajo; en torno al 11% de los accidentes de trabajo producidos por agentes químicos declarados pueden ser enfermedades profesionales.
Ante las limitaciones que presentan los registros oficiales, una alternativa es la creación de registros complementarios, que de forma pasiva (revisión de registros de altas hospitalarios) o con una notificación activa de los sanitarios que proporcionan la asistencia (servicios de urgencias, medicina interna …) permitan la identificación de posibles casos de intoxicación laboral. Una actuación en esta línea es el proyecto promovido por el Ministerio de Trabajo y Empleo, en el que los sanitarios de los servicios de prevención actuarán como médicos declarantes de daños relacionados con el trabajo.
Casos de intoxicaciones en medio laboral
A continuación se presentan algunos casos de intoxicaciones de origen laboral. Pretende hacer visible este problema de una forma práctica y amena, con el objeto de alertar a profesionales que se encuentran en situación de atender casos similares. Se trata de situaciones reales atendidas por facultativos de la red sanitaria pública. En estas cuatro ocasiones se llegó a relacionar el cuadro clínico con una actividad laboral de riesgo.
Caso 1. Neuropatía periférica
Varón de 52 años que refiere un cuadro de mareos, cefalea, malestar general, pérdida de fuerza progresiva en extremidades superiores y alteraciones del humor y del sueño; desde hace varios años viene siendo tratado de “migrañas”. Acude a su centro de salud en varias ocasiones y finalmente inicia un periodo de baja por incapacidad temporal. Relaciona el cuadro con su actividad laboral ya que mejora en los períodos de vacaciones. Trabaja desde hace 20 años en una fábrica de calzado. Datos de la exploración. Electromiograma: polineuropatía mixta bilateral con afectación de nervio mediano y cubital (compatible con neurotoxicicdad crónica) Datos de la actividad laboral: Puesto de trabajo: vulcanizado de la suela. En esta actividad hay exposición a n-hexano e isómeros. Las medidas preventivas en la empresa son deficientes: el puesto no dispone de aspiración localizada, no se ha dotado al trabajador de prendas de protección adecuadas (guantes, mascarilla) ni se realizan reconocimientos médicos específicos del trabajador.
Comentarios al caso 1: La mejoría de los síntomas en periodos de descanso y vacaciones alertó sobre el posible origen laboral. Las pruebas de conducción nerviosa eran compatibles con exposición a n-hexano, disolvente con afectación neurótica distal, como se conformó posteriormente. Con el estudio del puesto de trabajo se pudieron identificar importantes carencias en la actividad de prevención de riesgos laborales de la empresa: mejores medidas en el puesto o prendas de protección adecuadas y correctamente utilizadas hubieran conseguido que el trabajador estuviese expuesto a concentraciones más bajas de disolvente. La realización periódica de reconocimientos médicos específicos y la determinación de metabolitos en orina hubiera posibilitado la detección precoz. El resto de trabajadores expuestos pudieron beneficiarse de la mejora de las medidas preventivas.
Caso 2. Trastorno psicótico
Varón de 27 años. Refiere un cuadro progresivo de contracturas musculares, dificultad de concentración, taquicardia, ideas referenciales, alucinaciones visuales iniciadas hace 3-4 meses. Inicialmente el diagnóstico es: “trastorno psicótico sin especificar”. Es atendido durante 6 meses en un centro de salud mental con escasa mejoría de la sintomatología. Tras unos meses, su psiquiatra sospecha de la relación del proceso con el trabajo. Datos de la actividad laboral: control de cabina de pegamento de tapicería de vehículos y reposición de disolventes utilizados. Ocupó este puesto casi 4 meses. Durante 5 semanas trabajó 48 horas por semana. Composición del adhesivo: < 50% hexano, 10% acetona y 5% de tolueno y disolvente: 78% xileno y 22% etilbenceno. Las mediciones ambientales indican que el nivel de concentración supera los límites de exposición admitidos. Las medidas preventivas son deficitarias: no existen sistemas de ventilación y los equipos de protección individual son insuficientes, no utilizaba guantes y empleaba una mascarilla inadecuada.
Comentarios al caso 2: durante el seguimiento del trabajador, el psiquiatra indagó sobre el puesto de trabajo, las actividades que realizaba y los productos a los que estaba expuesto en el desempeño de su actividad laboral. Con estos datos relacionó el cuadro psicótico con la exposición a disolventes durante su trabajo. Si bien en el desarrollo de esta enfermedad han estado implicados factores de susceptibilidad individual, los desencadentantes del cuadro han sido la exposición a agentes tóxicos en el medio de trabajo y la falta de medidas preventivas adecuadas.
Caso 3. Hepatonecrosis aguda
Varón de 19 años. Durante su jornada laboral inicia un cuadro de cefalea, fiebre 40ºC, petequias en párpados y dolor abdominal. A las 24 hs acude a urgencias e ingresa en el hospital. Datos de la exploración: Abdomen doloroso difusamente. Resto de exploración anodina. Hematología: 100.000 plaquetas, Leucocitos: 500/mm3, Petrombina 40,7%. Bioquímica. Bilirrubina total: 2,7 mg % GOT: 169 UI, GPT: 949 UI, Gamma GT153 UI, VHB (-), VHC (-), ANA (-). Diagnóstico: Hepatonecrosis en relación con exposición a disolventes. Datos de la actividad laboral: trabaja en una empresa de limpieza que realiza servicios en otras empresas. Su tarea: limpieza en las cabinas de pintura, antigüedad 3 semanas. En las tareas de limpieza utiliza un disolvente mezcla de: 64% xileno, 34% acetato de etilo, 6% butanol. Medidas preventivas en la empresa: no disponía de guantes adecuados, tampoco mascarilla o gafas. El cuadro se inició una jornada en que no funcionó el equipo de extracción de gases y vapores de la cabina.
Comentarios al caso 3: el inicio de los síntomas en el puesto de trabajo alertó de inmediato al facultativo que atendió en urgencias al trabajador sobre el probable origen laboral de esta intoxicación. Este caso sería asignado al sector económico de servicios, aunque el centro de trabajo y los agentes materiales que desencadenaron el cuadro pertenecen al sector servicios.
Caso 4. Brote de patología respiratoria
Varios trabajadores de una misma empresa consultan por tos seca y dificultad respiratoria persistente y de intensidad progresiva un mes después de la apertura de la fábrica. Los síntomas se intensifican en el puesto de trabajo. El primer episodio mejoró con descanso semanal. Las molestias han sido progresivas presentándose cada vez con menor tiempo de exposición. Se identificaron 11 trabajadores afectados, 3 de ellos pertenecientes a una empresa de trabajo temporal (ETT). La intensidad de los síntomas obliga a que varios de los trabajadores acudan a Urgencias hospitalarias. Datos de la exploración roncus y sibilancias. Espirometría: obstrucción moderada de vía área central y periférica con mejoría tras test de broncodilatación con salbutamol. Datos de la actividad laboral: la empresa se dedica a la fabricación de piezas de caucho sintético por inyección en prensas. Las piezas se desmoldan en caliente. En el proceso se producen emisiones de vapores y humos a los que están expuestos los trabajadores. Buena parte de los productos empleados y de los compuestos encontrados en las emisiones tiene capacidad irritante. Medidas preventivas en la empresa: hay dispositivos de extracción localizada, pero sólo en algunos puestos.
Comentarios al caso 4: como en el caso anterior la relación temporal entre la aparición de los síntomas y la exposición facilita la identificación del proceso como laboral. En esta misma dirección orienta la mejoría durante los fines de semana que se observa inicialmente. La aparición del cuadro en otros compañeros es una característica común en las enfermedades de origen laboral. Este brote de patología generó gran alarma en la empresa y motivó que se estudiaran las condiciones ambientales, los procedimientos de trabajo y las medidas preventivas que debían ser empleadas.
Conclusiones
– El número de trabajadores a riesgo de presentar una intoxicación es elevado: más de la cuarta parte de los trabajadores de España se encuentran expuestos a productos químicos en su puesto de trabajo, y en torno al 17% los manipulan directamente.
– Los casos de enfermedades profesionales por riesgo químico son bajos: 3 casos anuales por cada 100.000 trabajadores. Los registros oficiales de enfermedades profesionales no permiten determinar la magnitud del problema debido al subregistro.
– Con frecuencia se atienden intoxicaciones profesionales en los centros asistenciales del sistema sanitario público sin que se llegue a sospechar que están relacionados con la actividad laboral del afectado.
– La recogida de información sistemática sobre la actividad laboral al realizar la anamnesis del paciente es una herramienta imprescindible para relacionar o descartar el origen laboral que debe incorporarse a la práctica habitual de los sanitarios.
– Es necesario establecer registros en los distintos niveles de prestación asistencial que permitan que las intoxicaciones profesionales queden registradas como tales.
Bibliografía
Cárdenas A, Álvarez E. Introducción a la toxicología industrial. En: Manual de Salud Laboral. Sanz-Gallén P. Izquierdo J, Prat Marín A. Ed. Ed. Springer –Verlang-Ibérica, 1995: 85-88
Instituto Navarro de Salud Laboral. Informe sobre el control de la actividad sanitaria y el conjunto mínimo de datos de los Servicios de Prevención de Riesgos laborales. Pamplona 2002
García-Gómez M. ¿Para cuándo las enfermedades profesionales? Arch. Prev Riesgos Lab. 1999; 2: 1-3
Michel, Oswaldo da Rocha, Toxicología Ocupacional, Revinter-R de Janeiro 2000
Michel, Oswaldo da Rocha, Doenças Ocupacionais e Acedente do Trabalho, LTR, São Paulo, 2002
Michel, Oswaldo da Rocha, Produtos Perigoso, que causam danos ao trabalhador, LTR, São Paulo, 2003
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